leo_mosk (leo_mosk) wrote,
leo_mosk
leo_mosk

Categories:

Синдром разбитого сердца – против ковид нет лекарства, поражение не вируса а особенности организма

Синдром разбитого сердца – против ковид нет лекарства, поражение не вируса а особенности организма
Онлайн-заседание Научного совета РАН «Науки о жизни» на тему: «COVID-19 – ситуация сегодня и нерешенные проблемы» состоялось в Малом зале МИА РС.
Участники:
- вице-президент РАН Владимир ЧЕХОНИН;
- член-корреспондент РАН, главный врач Городской клинической больницы им. С.П. Боткина Алексей ШАБУНИН с докладом «Клинические аспекты борьбы с пандемией COVID-19 на базе многопрофильного стационара»;
- руководитель клиники пульмонологии Федерального научно-клинического центра ФМБА Александр АВЕРЬЯНОВ с докладом «Лечение COVID-19: разочарования и надежды»;
- член-корреспондент РАН, заместитель директора по научной работе Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора Александр ГОРЕЛОВ с докладом «Covid-19 у детей: текущая ситуация и нерешенные проблемы»;
- академик РАН Александр МАКАЦАРИЯ, профессор РАН Виктория БИЦАДЗЕ (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова) с докладом «Проблемы тромбоза и антикоагулянтной терапии у больных COVID-19»;
- академик РАН Константин ЛЯДОВ с докладом «Дыхательная реабилитация после COVID-19»;
- генеральный директор Федерального научного центра реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта Министерства труда и социальной защиты РФ Геннадий ПОНОМАРЕНКО с докладом «Реабилитация больных с коронавирусной инфекцией: научно обоснованные стратегии».
Конспект 10:00
Владимир ЧЕХОНИН.
Алексей ШАБУНИН «Клинические аспекты борьбы с пандемией COVID-19 на базе многопрофильного стационара». Первый пандемии 3/4 больниц перепрофилированы 24 тыс коек было созданы Боткинская больница все направления от апендоктомии до робота да Винчи Мощная научная база 24 кафедры Мы вынуждено приостановили плановую хирургическую помощь желчнокаменную болезнь. Симуляционный центр обучение 24 тыс московских медиков Программа безопасности персонала Тестирование все поступающих пациентов Увеличился поток маршрутизированных больных из перепрофилипрванных больниц. С инсультами на 53% Нефрология более чем в два раза Было принято решение об организации ковид-центра на базе Боткинской больницы Вылечили около тысячи, прооперировали 76. сказалась симуляция, потому что в оказывать помощь в масках и очках трудно. Тяжелых направляли в наш ковидный центр. Инсульт и ковид, инфаркт и ковид, лейкоз и ковид. Смертность высокая Контингент в основном пожилой. Продолжаются научные исследования Транслировали свой опыт Работали по две-три недели два-три недели в Пскове Камчатке Казахстане Узбекистане 35% сотрудников имеют стойкий иммунитет. Сортировка в приемном покое, боксированные палаты. Когда был спад инфекции, ковидный центр Боткинской больницы завершил работу. Опыт позволил выйти на доковидный уровень Ковидных принимают в Крылатском, ВДНХ.
Владимир ЧЕХОНИН. Транслирующие технологии внедряются в практику Борьба с дыхательной и полиорганной недостаточностью.
Александр АВЕРЬЯНОВ «Лечение COVID-19: разочарования и надежды». Веду репортаж из дома оба мои кабинета остались в красной зоне выступать в скафандре не очень удобно. Два варианта течения болезни. Примерно 80% больных после внедрения и начала репликации вируса иммунная система путем естественного своего действия преодолевает инфекцию и человек выздоравливает. Этой категории больных, какой бы мы препарат ни назначили, этот больной все равно выздоровеет. Именно с этим на мой взгляд связано широкое предложение препаратов от бромгексина до альфа-1-антитрисина потому что эта категория пациентов выздоравливает без всякого нашего вмешательства или несмотря на него. Совсем другая ситуация развивается у 20% пациентов, инфицированных SARS-CoV-2 У них развивается непропорциональный иммунный ответ, который можно сравнить с сепсисом когда иммунная система начинает работать против своего организма. Это мы называем цитокиновый шторм Приводит к прогрессирующему поражению легких. Это конечно не пневмония, а диффузное альвеолярное повреждение. Из этих больных примерно у 20% развивается острый респираторный дистресс-синдром. И к сожалению существует такая категория пациентов, которая несмотря ни на какие наши усилия продолжает прогрессировать и заканчивается летальностью примерно в пяти процентах случаев. Это течение может быть настолько агрессивным что от первых симптомов, первых очажков матового стекла до диффузного тотального поражения могут пройти всего лишь десятки часов. Если не среагировать на ситуацию вовремя, к сожалению, мы помочь больным уже не можем. Все препараты для лечения COVID-19 можно разделить на две большие группы. Первая группа это борьба с вирусом так называемые этиотропные. Вторая группа препараты противовоспалительного действия профилактирующие развитие осложнений патогенетические. Как вы видите, это препараты, которые входили или входят сейчас как в отечественные так и зарубежные клинические рекомендации. Должен сказать в отношении этиотропных препаратов существует большая проблема. Ни один из этих препаратов не помогает нашим пациентам так, как работают, например, противогриппозные препараты, ингибиторы нейраминидазы при гриппе. Как работают антибиотики при бактериальной инфекции. Здесь ситуация совсем другая. Мне не хочется комментировать лапинавир и ритонавир, которые нам подсунули китайские товарищи, уже через неделю у каждого второго тяжелые токсические реакции развивались. Должен сказать что гидроксихлорахин, который до сих пор входит в наши клинические рекомендации, и мефлохин входил в них, это к сожалению, не те препараты, на которые мы можем рассчитывать в качестве антивирусного действия. Так же масса побочных эффектов и прогрессирование заболевания. Азитромицин абсолютно не имеет отношения к этому вирусу и нигде не применяется кроме как по нашим рекомендациям. Отдельно хотелось бы сказать о Фавипиравире, потому что этот препарат позиционируется как некое спасение от коронавирусной инфекции. Его сейчас стали бесплатно выдавать в амбулаторном звене. Возможно, кому-то он и помогает. Но, уважаемые коллеги, вот я консультирую больных в системе Центральной клинической больницы Управделами президента и многие эти пациенты с первого дня имели доступ к этому препарату и принимали его. Тот сценарий двадцатипроцентный неблагоприятного течения заболевания. Они все принимали фавипиравир. И что? И они все равно спрогрессировали до ОРДС и часть из этих больных погибли. За свою пятнадцатилетнюю практику это мифлюэлиренза (?), я не видел ни одного пациента с гриппом, который бы начал принимать в первые 48 часов препарат и прогрессировал до пневмонии или тяжелой дыхательной недостаточности. При фавипиравире это совершенно обычная ситуация. Что касается римдесивира, на который возлагаются большие надежды, хотел бы показать вам результаты исследований. Метаанализ проведенный датскими учеными показал, что у ремдесивир есть безусловно влияние на клиническое течение заболевания, но он никак не влияет на летальность у этих пациентов. Никак не снижает летальность, а это основной показатель. Что касается плазмы реконвалесцентов, которая позиционируется сейчас как спасительная золотая пуля, могу сказать, что наряду с Институтом Склифосовского и 52-й больницей, в системе ФМБА с начала апреля мы тоже начали изготавливать и применять плазму реконвалесцентов. Мы даже сделали научный протокол и зарегистрировав его на ClinicalTrails. Ну и каков результат? Честные результаты сравнения результатов со стандартной терапией у больных на ИВЛ никакой разницы в летальности. Сравнение у пациентов с более легким течением не на ИВЛ находились, никакой разницы с плазмой обычной свежезамороженной. Мы сравнивали две группы и не нашли никакой разницы в летальности. Плазма реконвалесцентов летальность у больных с коронавирусом не снижает. Таким образом можно сказать, что на самом деле на сегодняшний день у нас нет ни одного этиотропного препарата для лечения COVID-19, в эффективности которого мы были бы абсолютно уверены. В ситуации с патогенетическим лечением все-таки немного лучше. Кортикостероиды доказали свою эффективность. К сожалению, работают они не у всех, работают примерно у половины больных. Мы сейчас очень рассчитываем на моноклональные антитела к ключевым факторам цитокинового шторма, и ингибиторы янус-киназ, которые действуют на это. Есть безусловно и плазмообменные и сорбционные технологии. Но посмотрите, что происходит с научной точки зрения. С использованием плацебо-контролируемых рандомизированных исследований сами производители пишут о том, что например, sarilumab Kevzara не достигает ни одной ключевой точки ни по летальности ни в выходе на ИВЛ. Мы вроде бы видим клинический эффект от применения, этого препарата, опять-таки на летальность этих больных он не влияет. Чуть получше ситуация у Actemra, предварительно можно говорить о том, что снижается степень выхода на ИВЛ. Но опять-таки, никакой разницы у тех кто принимал плацебо и кто Actemra у пациентов, госпитализированных с COVID-19. Некоторые надежды на применение плазмообменных технологий. Исследования, которые продемонстрировали наши итальянские коллеги, у восьми больных, на которых применен высокообъемный плазмообмен, всего двое умерли, остальные были выписаны из стационара. Мы видим, что действительно сочетание с монокломанльными антителами этот метод может работать. Опреденные надежды дает метод применения мезенхимальных стволовых клеток, в данном случае клеток пуповины крови. Китайцы недавно опубликовали результаты исследования, в котором не потеряли ни одного пациента на ИВЛ. Ну и наконец, вируснейтрализующие моноклональные антитела от SARS-CoV-2 – то, чем лечился президент США – да, безусловно, они снижают вирусную нагрузку и облегчают клиническое течение болезни. Летальность пока неясно, скорее всего, не влияет. Вы представьте себе, дорогие коллеги, если уже пошла репликация и пошел непропорциональный иммунный ответ, вводите вы антитела, блокируете вирус или не блокируете, к сожалению, болезнь начинает протекать уже по совсем другому сценарию, когда о самой инфекции фактически ничего не зависит.
Ну и я хотел бы поделиться своими наработками, потому что совершенно неожиданно для нас, начав применять без всякого содействия фармацевтических компаний ингаляционный сурфактант, причем не интрабронхиально, подчеркиваю, как это обычно делается, а ингаляционно, у больных на высокопоточной кислородотерапии мы получили совершенно неожиданные для нас цифры. Очень низкий уровень перевода на ИВЛ и очень низкий уровень летальности. Исследование которое ведется в с Сеченовском университете и в центре Алмазова, у них цифры с нашими совпали практически до одного процента по летальности. Это дает надежды, что у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью сможет защитить легкие от дальнейшего повреждения. Ну и последнее. Самая трудная задача, это ведение больных, которые проигрывают негативный сценарий, прогрессирующий фенотип заболевания. Наверное, существуют все-таки генетические маркеры, некая генетическая ситуация, которая обуславливает развитие такого рода сценария. Это доказано на примере бактериального сепсиса. И вот уже выделен первый ген в The New England Journal of Medicine 15.10.20 опубликовано это исследование которое определяет тяжесть течения; «Широкое изучение Ассоциации генома при тяжелых COVID-19 с дыхательной недостаточностью. Тяжелая группа COVID-19 GWAS Group. ВЫВОДЫ Мы идентифицировали кластер генов a 3p21.31 как локус генетической восприимчивости у пациентов с COVID-19 с дыхательной недостаточностью и подтвердили потенциальное вовлечение системы групп крови AB0».
Это на мой взгляд, одна из важных задач, которая должна ставиться в России. потому что конечно генетические исследования в разных популяциях дают совершенно разный результат.
Подводя итоги, я хотел бы сказать, что на сегодняшний день с наших позиций практикующих врачей, у нас нет ни одного лекарственного препарата либо метода, который мог бы гарантированного остановить SARS-CoV-2, его прогрессирование, его разрушительное действие. Ну и то, что большинство предлагаемых средств, которые позиционируются как противовирусные, таковыми являются лишь условно. Спасибо за внимание.
Чехонин. Два вопроса. Насколько применение противовирусных препаратов ингаляционным путем может быть перспективно? Или они уже показали свою неэффективность?
Аверьянов. Безусловно, надо пробовать разные варианты, но на мой взгляд, проблема здесь не в инфекции. а в неправильном ответе на инфекцию. Больные не от вируса погибают, у них нет вирусного повреждения. У них есть повреждение цитокиновое. Возможно, что в самой ранней стадии. Если мы научимся бороться с этим вирусом, получим другое течение болезни. Если по-честному, даже ремдесивир, который мы в ЦКБ детом использовали в клиническом исследовании, оно было неослепленным, это инфузионный препарат, который вводился с первых дней заболевания у госпитализированных пациентов, у которых не было вообще ничего, кроме подтвержденного SARS-CoV-2 первые-вторые сутки заболевания, и все равно эти 20% больных которые получали ремдесивир, они все равно доходили до тяжелой дыхательной недостаточности и часть из них все равно погибли. Казалось бы, препарат который позиционируется номер один во всяком случае в США, мы не видим сдерживающего эффекта даже с первого дня заболевания. Боюсь, что это тот путь, который не закончится успехом.
Чехонин Второй вопрос относительно успехов применения сурфактантов. Каков механизм действия при ингаляционном введении?
Аверьянов. Важный вопрос. известно несколько эффектов которые были открыты еще пятнадцать лет назад. Сурфактант это белок, который выстилает альвеолы изнутри и препятствует их коллапсу. Но при SARS-CoV-2 другая ситуация. Основными продуцентами сурфактанта являются альвеоциты второго типа. И эти же клетки являются входными воротами вируса. Именно они несут ACE-рецепторы, через которые вирус внедряется в эпителий дыхательных путей. Вот в чем парадокс. Поэтому фактически вирус, поражая альвеолоциты второго типа и дискламируя их, а между прочим, дискламация этих клеток как раз отличает диффузное альвеолярное повреждение COVID-19 от других форм дисффузного альвеолярного повреждения. И вот нарушение синтеза сурфактанта, на наш взгляд связано с первичным вирусным поражением этих клеток и во многом определяет дальнейший сценарий прогрессирующего заболевания. То есть как бы мы механически вводим сурфактант, восполняя его дефицит, который развивается при COVID-19. Наверно это основной механизм. Хотя существует и прямой его противовирусный эффект. Но вот мы объясняем прежде всего эти.
Чехонин На площадке Института Овчинникова-Шемякина разрабатывается отечественный препарат нейтрализующих антител к белку S. РАН обратилась в Минздрав с просьбой открыть ограниченные клинические испытания. Готова ли ваша клиника приступить к такой работе?
Аверьянов Ну, если дадите денег, то да.
Чехонин. Естественно, деньги должны сопровождать

К докладу Аверьянова
ORIGINAL ARTICLE
Genomewide Association Study of Severe COVID-19 with Respiratory Failure
The Severe COVID-19 GWAS Group»
CONCLUSIONS
We identified a 3p21.31 gene cluster as a genetic susceptibility locus in patients with COVID-19 with respiratory failure and confirmed a potential involvement of the ABO blood-group system. (Funded by Stein Erik Hagen and others.)
Этиотропные препараты
Лопинавир/ритонавир
Гидроксихлорохин
Мефлохин
Азитромицин
Триазавирин
Умифеновир
Фавипиравир
Ремдесивир
Плазма реконвалесцентов
Патогенетические препараты
Системные кортикостероиды
Моноклональные антитела к ключевым факторам воспаления
Ингииторы янус-киназ
Плазмообменные и сорбционные технологии
антикоагулянты
выводы
- На сегодняшний день нет ни одного лекарственного препарата или метода, гарантированно останавливающего прогрессирование COVID-19
- Большинство предлагаемых противовирусных средств либо неэффективны, либо влияют лишь на симптомы заболевания
- Необходимо изучение «прогрессирующего фенотипа», как наиболее уязвимого
Чехонин Клетки сертоле яичка может привести к бесплодию
Эти исследования только стартуют Нужны катамнестические исследования
Александр ГОРЕЛОВ «COVID-19 у детей: текущая ситуация и нерешенные проблемы». Альфа-коронавирусы возбудители острых респираторных инфекций и диарейных заболеваний у детей их доля в этиологической структуре 10-20%. Естественно в 2020 внимание к бета-коронавирусу. В мире рост заболеваемости коронавирусом В РФ за девять месяцев зарегистрировано 85282 случая. От восьми лет в основном у подростков. На подростков приходится 2/3 случаев. Нет статистической разницы заболеваемости мальчиков и девочек. Наиболее частое заражение в семейных очагах. Коронавирус внес вклад в летальность детей всех возрастных групп. Манифестация протекает от бессимптомных форм до крайне тяжелых. У детей нет патогманичного симптома. Потерю обоняния и вкуса сложно проверить у детей. Бессимптомно у трети. Тяжелое течение у 0,2% детей. Тяжелее у младенцев до года и детей склонных к заболеваниям. Доказана репликация вируса в клетках сердца почек энтеробласты. Синцмтиотрофобласт плаценты. Токсическое действие препарата, цитокиновый шторм синдром разбитого сердца (стрессовая кардиомиопатия или кардиомиопатия такоцубо). Респираторных симптомов не наблюдалось. Беспокоит педиатров длительное когнитивное нарушение нарушения репродуктивной сферы, болезнь Кавасаки триггер ковид основа ишемической болезни Лечение ковид по протоколу Минздрава, протокол с апреля. В РФ разрабатывается пока 47 вакцинных препаратов на разных платформах но ни один не адаптирован для детей. Современная терапия не располагает этиотропными противовирусными препаратами которые разрешены в педиатрической практике. Частота инфекций детей не более 8%.
Александр МАКАЦАРИЯ, Виктория БИЦАДЗЕ. «Проблемы тромбоза и антикоагулянтной терапии у больных COVID-19». Многокомпонентная болезнь Нарушения гемостаза неизбежны. Надо было появиться вирусу чтобы вспомнили о тромбозе шторм DМS синдрома смерть наступает Выброс некротических клеток. Коагуляция Фибринолиз. Кровь пациентов не способна давать фибринолитический ответ. Антикоагулянты резистентны к фиблинолитам. Тромботическая микроангиопатия. Тяжелые эндотелиальные повреждения Неоангиогенез сосудов расщепляющий. Образование новых сосудов путем расщепления. Низкомолекулярные гепарины препараты новой линии. Не только антикоагулянтный эффект. Влияние на факторы роста. У пациентов с почечной недостаточностью есть свои особенности. Активация комплемента. Мы ингибируем образование тромбина. Но и прямое влияние гепарина на воспалительный процесс. Предотвращается образование некрофильных ловушек. Гепарин связывает лектины на поверхности бактериальных клеток. Главная протеаза SARS-CoV-2 фактор репликации вируса имеет сходство с тромбином и напрямую вызывает коагуляцию. При SARS-CoV-2 гепарин как можно раньше Мы пока не понимаем с чем связан тяжелый ответ. Множественные эффекты SARS-CoV-2
Чехонин На фоне тяжелой тромбоцитопении отсутствие
Это иммунная тромбоцитопения Вирус всего лишь триггер Полиорганная недостаточность.
Константин ЛЯДОВ «Дыхательная реабилитация после COVID-19».За последние месяцы у нас изменилась структура пациентов которые приходят на реабилитацию раньше жаловались на затрудненное дыхание Сейчас сатурация в покое норма. Астения Не могут работать с прежней интенсивностью как умственную так и физическую Лечебная физкультура. Дыхательная гимнастика 39-40 минут в день. Вибромассаж Массаж в электростатическом поле. Электрофорез не все переносят. Тренировка когнитивной функции. Пациент не может концентрироваться на дорожной ситуации, ответах. При этом все имеют нормальную сатурацию в покое Тест на нагрузку резкое снижение сатурации слабость. Все больше пациентов нуждающихся в длительной реабилитации в поликлинике санатории. Не менее трех недель. Методики все готовы.
Геннадий ПОНОМАРЕНКО «Реабилитация больных с коронавирусной инфекцией: научно обоснованные стратегии». Ранняя респираторная реабилитация не показана пациентам с тяжелым течением. Постковилный синдром Коррекция астенического синдрома. Аэробные упражнения Повышение толерантности к физической нагрузки Обратное раскручивание легочной спирали. Широко дискутируется телереабилитация. По индексу Бартела безусловная эффективность госпитальной реабилитации. Оксигеногеоиевая терапия. Ингаляционная терапия нитрита азота мощное фагоцитарное и профилеративное действие этой молекулы. Сложно моделированная макнитотерапия способствует микроциркуляции крови Роль витамина D у пораженных ковидом дефицит витамина Пероральное применение витамина лишь до определенного предела. Реализация технологий домашней реабилитации.
Чехонин Мы обсудили крайне важные вопросы терапии клронавирусной инфекции Будем готовить новое заседание От лица РАН поблагодарить РИАН
Мы тоже благодарим вас за интересный разговор и ждем вас на нашей площадке.
11:33

Вопрос Л.М. С чем все же могут быть связаны особенности 20% пациентов с повышенной реакцией? Может быть стрессовая реакция на СМИ-инфодемию?

Интерлейкин-6 как гормон стресса
Поскольку иннервацию многих органов, участвующих в поддержании иммунитета, в том числе селезенки и вилочковой железы, обеспечивает вегетативная нервная система, она прямо взаимодействует с иммунной системой [33, 34]. Стресс (или введение экзогенного адреналина) повышает у животных уровень эндогенного ИЛ-6, но предварительное введение b-адреноблокаторов предотвращает развитие этой реакции. Можно предположить, что стимуляция секреции ИЛ-6 опосредуется бета-адренорецепторами. В недавно проведенном исследовании показано, что введение адреналина человеку повышает уровень ИЛ-6 в крови. У здоровых добровольцев нагрузка на тредмиле сопровождается такой же реакцией. При этом максимальная концентрация катехоламинов в крови прямо коррелировала с уровнем ИЛ-6. Эти данные свидетельствуют о том, что при стрессе происходит секреция ИЛ-6 (возможно, опосредованная бета-адренорецепторами) и что ИЛ-6 участвует в развитии стрессовой реакции.
Ссылка:
Роль интерлейкина-6 в патогенезе заболеваний человека Translated with permission of the ACP – ASIM, from: The pathophysiologic roles of interleukin-6 in human disease (An edited summary of a Clinical Staff Conference held on 13 March 1996 at the National Institutes of Health, Bethesda, MD). Ann Intern Med 1998;128:127-37.
https://www.mediasphera.ru/journals/mjmp/99/4/r4-99-14.htm
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 0 comments